<% dim msg msg = "" if Request.QueryString("Send") = "Y" then 'response.end Dim MyCDONTSMail Dim MsgBody MsgBody = "Gender: " & request.form("gender") & "
" MsgBody = MsgBody & "Name: " & request.form("name") & "
" MsgBody = MsgBody & "Age: " & request.form("age") & "
" MsgBody = MsgBody & "Country: " & request.form("Country") & "
" MsgBody = MsgBody & "email: " & request.form("email") & "
" MsgBody = MsgBody & "Telephone: " & request.form("tel") & "
" MsgBody = MsgBody & "Notes: " & request.form("comment") & "
" Set MyCDONTSMail =CreateObject("CDO.Message") MyCDONTSMail.From = request.form("Email") MyCDONTSMail.To = "homoud.tarawneh@primus.com.jo" MyCDONTSMail.Subject = "Ibn Alhaitham Ask ur Doctor" MyCDONTSMail.HtmlBody = MsgBody MyCDONTSMail.Send Set MyCDONTSMail = Nothing msg = "شكرا لتعبئة النموذج " end if %> مركز المستقبل لطب الأسنان - احجز موعدك مسبقاً
 
 

إحجز موعدك مسبقاً

 
     
 

 

 

  <%=msg%>
الجنس
الإسم*
العمر
مكان الإقامة
البريد الإلكتروني*
رقم الهاتف*
ملاحظات

* جميع البيانات مطلوبه الرجاء تعبئتها كامله